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各種申請書ダウンロード

病児・病後児保育事業利用申請書　書式

お問い合せ先
住民福祉課　健康推進班（TEL：0738-63-3800／IP：050-7001-1002／FAX：0738-63-3846 ）
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申請書（様式）の説明 病児・病後児保育を利用する場合に使用します。
様式サイズ A4
申込方法 次のものをそろえて、ご利用当日にご持参ください。
  1. 利用申請書（ダウンロードしてご利用ください。）
  2. 同意書（ダウンロードしてご利用ください。）
  3. 医師連絡票（ダウンロードしてご利用ください。）
    　※事前にかかりつけ医等で、記入してもらってください。
お申し込み時間 午前８時００分〜午後６時００分（土日、祝日、年末年始を除く）
お申し込み先 〒644-0011　和歌山県御坊市湯川町財部728-4
　　　　　　　　　特定・特別医療法人　黎明会北出病院　病児保育室ひまわり
留意事項 利用申請書・同意書に必要事項をご記入のうえ、ご署名・捺印してください。
医師連絡票は、利用当日までに必ずかかりつけ医等で、記入してもらってください。
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